Sayın hastamız lütfen bu belgeyi dikkatlice okuyunuz. Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tedavisi için size önerilen işlem/ tedaviler hakkında bilgi sahibi olmak en doğal hakkınızdır. Bu açıklamaların amacı sağlığınız ile ilgili konularda sizi bilgilendirmek ve bu sürece sizi daha bilinçli bir biçimde ortak etmektir. Burada belirtilenlerden başka sorularınız varsa bunları cevaplamak görevimizdir. Tanısal girişimlerin, tıbbi tedavilerin yararlarını ve olası risklerini öğrendikten sonra yapılacak işleme rıza göstermek ya da göstermemek kendi kararınıza bağlıdır. Arzu ettiğiniz takdirde sağlığınız ile ilgili tüm bilgi ve dokümanlar size veya uygun göreceğiniz bir yakınınıza verilebilir. Okuma - yazma sorunu yaşıyorsanız ya da size yapılacak işlemlere izin verme sürecine sizin belirleyeceğiniz bir kişinin daha katılmasını istiyorsanız, görüşme tanığı olarak belirlediğiniz kişinin katılmasına izin verebilirsiniz.
Yasal ve tıbbi zorunluluk taşıyan durumlar dışında bilgilendirmeyi reddedebilirsiniz. İstediğiniz zaman verdiğiniz izni geri çekme hakkına sahipsiniz. Bu durum sizin bundan sonraki tedavinizi hiçbir şekilde aksatmayacaktır. Ancak, yasal açıdan bu hakkınız “tıbbi yönden bir sakınca bulunmaması” şartına bağlıdır. Bu durum gerçekleştiğinde, “HD.FR.03 Bilgilendirme Ve Rıza Belgesini Geri Çekme Tutanağı” düzenlenerek bu belgenin arkasına eklenecektir.
Ben ...............................................kendime (/hastama), doktorum Uz. Dr....................................................................... bana açıkladığı şekilde, şikayetlerime neden olan hastalığımın tedavisi için ilaçların; damar içinden, kas içinden, oral ve/veya inhaler verilmesi gerektiğini öğrendim.
İşlemden Beklenen Faydalar:
İlaçların damar içi yolla verilmeleri, hızlı etki etmelerini sağlar.
İlaçların kas içi yolla yapılması daha kısa sürede ve etkili olmasına olanak sağlar.
Oral yoldan ilaç uygulama; sindirim kanalını geçmek zorunda olduklarından, emilim hızları ve miktarları diğer yollara göre daha düşüktür .
İnhalasyon yolu ile ilaç uygulama; akciğerlerde gaz ve buhar haline geçen ilaç kolaylıkla bu yolla kana geçerek etki gösterir.
İşleminin Uygulanmaması Durumunda Karşılaşılabilecek Sonuçlar
İlacın uygulanmaması durumunda tedaviniz yarım kalabilir, bu sizin / hastanızın mevcut durumunu ağırlaştırabilir, hayati tehlikeye yol açabilir.
İşleminin Alternatifleri:
İlaçların bazıları için verilme yolunun alternatifi yoktur. Sadece damar içinden,kas içinden,oral veya inhalasyon olarak verilebilir. Ancak bir çok ilacın alternatifi olarak; damar içi, kas içi, oral veya inhalasyon şeklinde alınması da mümkündür. Doktorunuza bu ilacın başka bir yolla verilip verilmeyeceğini sorabilirsiniz.
İşlemin Riskleri Ve Komplikasyonları:
Damar içi enjeksiyonda; iğnenin damar dışına çıkması, ilacın deri altında ve damar etrafındaki yapılarda birikebilir. İğne yeri etrafında kan toplanabilir(hematom). Enfeksiyon (mikrop kapma) sonucu damar boyunca ağrı,kızarıklık,şişlik gelişebilir. Damarın içinde pıhtı gelişmesi, toplardamar tıkanıklığı gelişimine neden olabilir. İğne atardamara girebilir, ilaç yanlışlıkla atardamara verilebilir. Damar içine hava girebilir, buna bağlı olarak hava tıkacı oluşabilir. Bu tıkaç kalıcı sakatlıklara neden olabilir. Yapılan ilaca karşı alerji veya alerjik şok gelişebilir. Yapılan ilacın damar dışına verilmesi, durumunda ilacın verildiği yerde ağrı, şişlik ve enfeksiyon gelişebilir. Bu durumun düzelmesi günler alabilir.
Kas içi enjeksiyonda; İğne kırılabilir. İğne yapılan yerde enfeksiyon oluşup(mikrop kapabilir), sonrasında abse ve ya kemik zarı iltihabı gelişebilir. Bu enfeksiyonun düzeltilmesi için bir cerrahi girişim gerekebilir .Enfeksiyon yerinde geçici kanama olabilir. Sinir yaralanması, buna bağlı kalıcı ya da geçici bacak güçsüzlüğü, uyuşukluğu ve ağrı ortaya çıkabilir .Deride geçici renk değişikliği (morarma gibi) olabilir.
Oral ilaç alımlarından sonra mide ve bağırsak sistemine ait bulantı ,kusma ve ishal görülebilir.
İnhalasyon ilaç kullanımında, ağız içinde aft oluşumu ve/veya ses kısıklığı görülebilir.
İşleminin Tahmini Süresi: Doktorun tedavi planına göre veriliş süresi değişmektedir.
Kullanılacak ilaçların önemli özellikleri: İlaç tedavi planı yazıldığında doktor tarafından, uygulama sırasında uygulayıcı tarafından size anlatılacaktır. Anlamadığınızda tekrar bilgilendirme talep edebilirsiniz.
Hastanın sağlığı için kritik olan yaşam tarzı önerileri:
Enjeksiyon yapılan yere 5 dakika süreyle baskı uygulayınız. Enjeksiyon yapılan yerde ve çevresinde morarma gelişirse, soğuk uygulama yapınız. ( bölgeye 10 dakika süreyle buz koyun, 20 dakika dinlendikten sonra tekrar 10 dakika buz uygulaması yapın. Bunu enjeksiyonu izleyen ilk gün uygulayabilirsiniz). Morarma artar ise hastaneye başvurunuz
Oral ilaçların yeterli miktarda su ile beraber mide boşken alınması emilimi hızlandırır. Emilim hızını düşürmemek için; oral ilaçlar gıda alındıktan en az iki saat sonra alınmalıdır. Oral ilaç alındıktan en az bir saat sonra gıda alınabilir.
İnhalasyon ilaçlar uygulanması sonrasında mutlaka ağzın su ile çalkalanması gerekmektedir.
Gerektiğinde aynı konuda tıbbi yardıma:
Enjeksiyon yapılan yerde kızarıklık, şişlik, ısı artışı ve ağrı, oral ilaç kullanım sonrası bulantı kusma ishal, inhalasyon kullanımı sonrası aft veya ses kısıklığı gelişirse hastaneye başvurunuz.
Doktorumdan tıbbi durumumun tanı ve tedavisi ile ilgili yapılacak tıbbi tedavi veya tanı amaçlı girişimler konusunda bilgi aldım. Tedavi sırasında oluşabilecek olumsuzluklar ve olası riskleri ayrıntıları ile anlatıldı. İşlemin kim tarafından yapılacağını biliyorum .İşlemin yararları kadar riskleri ve komplikasyon adı verilen, istenmeyen ancak oluşması muhtemel olumsuz sonuçları olabileceğini ve sonuca ilişkin herhangi bir garanti verilemeyeceğini biliyorum. İşlemin yaklaşık olarak ne kadar süreceği ve girişim yolu ile ilgili ayrıntılı olarak bilgilendirildim. Bana önerilen tanı ve tedavi yöntemlerini reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin olabileceği, bu tedavi yerine uygulanabilecek bir başka tedavi yönteminin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim. Doktorlarımın planladıkları girişim ve/veya tedavilerde, planladıklarına ek girişim ve tedaviler gerektirebilecek durum ya da durumlar ile karşılaşabileceğimi biliyorum. Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ek girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabilineceği bana anlatıldı.
Bu bölüme hasta / kanuni velisi, vasisi tarafından “OKUDUM, ANLADIM, BİR NÜSHASINI TESLİM ALDIM” yazılacaktır.…………………………………………………………………………………….………………………..........
Bu belgede tanımlanan girişimin / tedavinin uygulanmasını:
□ KABUL EDİYORUM. □ KABUL ETMİYORUM.
Hastanın Adı - Soyadı – İmzası :…….…………………………………………………….Tarih: …./…./….Saat:..........
Hastanın Velisi/Yasal Vasisinin
Adı–Soyadı–İmzası :…………………………………………………................Tarih: …./…./….Saat:….......
İşlemi/Bilgilendirmeyi Yapan Hemşirenin
Adı– Soyadı – Unvanı—İmzası :………………………………………………………......Tarih: …./…./…. Saat:...........